CELIAQUIA

Al document de consens sobre la malaltia celíaca (EC) a Catalunya, se la defineix de la següent manera: “LA EC és una forma d’enteropatia de mecanisme immunitari desencadenada pel consum de gluten en persones genèticament predisposades” (1). Fins a 1980 es considerava una malaltia que, llevat d’excepcions, només afectava nens. Avui dia se sap que pot afectar a qualsevol edat (2).

La EC té una prevalença del 1% a occident (2), encara que existeixen variacions segons el país i altres fonts assenyalen una prevalença del 0,5 – 2% de la població (3). En el que sí hi ha un consens ferm és en que aproximadament la meitat dels pacients celíacs no estan diagnosticats, com assenyala el doctor Peter H. R. Green del Celiac Disease Center de la Universitat de Columbia (4). Això resulta en un gran nombre de pacients no diagnosticats o mal diagnosticats, saltant de consulta en consulta amb el malestar a sobre.

Símptomes

Alguns d’ells son (2–4):

Símptomes digestius	Símptomes extradigestius
Diarrea: es comú tenir episodis de forta diarrea, o esteatorrea (greix a les femtes).	Pèrdua de pes
Estrenyiment: poden aparèixer episodis d’estrenyiment entre els de diarrea.	Anèmia ferropènica
Mala absorció intestinal deguda a l’atrofia de les vellositats y altres factors.	Neuropatia
Dolor abdominal més o menys intens.	Cefalea, migranyes
Inflor abdominal produïda per distensió de l’intestí y acumulació de gasos.	Atàxia (pèrdua de coordinació)
Gasos	Dermatitis, èczemes
Reflux	Infertilitat
Vòmits y nàusees	Osteoporosis, diabetis

Els símptomes i intensitat varien molt entre individus i són semblants a altres condicions com la intolerància a la fructosa o la síndrome de l’intestí irritable. La variabilitat es deu a diversos factors com la quantitat de gluten, la tolerància de la persona, l’estat emocional, l’estat de la mucosa i de les vellositats intestinals, etc.

Aquesta variabilitat i conjunt de símptomes compartits per altres malalties fan, juntament amb el desconeixement d’alguns professionals, que la celiaquia sigui moltes vegades mal diagnosticada.
Adaptat de: joshya/Shutterstock.com

Diagnòstic de la celiaquia

Perquè hi hagi EC és condició necessària que la persona tingui gens d’antígens leucocitaris humans (HLA) -DQ2 i -DQ8 i sobretot atròfia de les vellositats intestinals. Només en un petit percentatge de persones celíaques existeix atròfia de les vellositats intestinals sense gens HLA-DQ2 o DQ8. En individus celíacs, certs fragments (pèptids) del gluten, activen el nostre sistema immunitari i estimulen la resposta intervinguda per cèl·lules T (5). Es produeix llavors el dany tissular en les vellositats intestinals amb la seva característica atròfia, que es mesura per l’escala de Marsh, on 0 és absència d’atròfia i 3 (subdividit en 3a, 3b i 3c) presència d’atròfia severa.

Histologia de duodè que presenta MARSH IIIc a l’esquerra de la imatge i MARSH IIIa en la dreta. Font: Histological evaluation of duodenal biòpsies (7).

Tot i així, pot haver-hi persones amb Marsh 1 o 2 que presentin problemes de malabsorció més greus que altres de tipus Marsh 3 i viceversa (6). A més, en un mateix intestí conviuen diferents graus de lesió (7).

Es calcula que entre el 30-40% de la població presenta gens HLA -DQ2 o -DQ8, però això no vol dir que tots siguin celíacs. Com deia, es calcula que persones amb EC representen l’1% de la població. Per tant, pot haver persones amb presència de gens d’EC que no tenen per què ser celíaques. Dit d’una altra manera, la genètica només indica risc, no és determinant.

Per tant, si els resultats d’una prova d’anticossos o de detecció genètica són positius, es realitzarà una biòpsia intestinal, que és la prova més important per diagnosticar o descartar EC.

Què fa que una persona amb els gens d’EC no desenvolupi EC i una altra sí?

No se sap amb certesa, però pot ser que la dieta, els blats moderns, les tècniques industrials de panificació i l’excés de gluten, entre d’altres factors ambientals i emocionals, tinguin un paper important, com apunten diversos investigadors. A més, hi ha altres gens involucrats en l’EC, uns 40, amb diferents intensitats en la seva definició. Encara queda molt per aprendre sobre aquesta malaltia. En qualsevol cas, no hi ha cap cereal amb gluten apte per a celíacs.

Proves de celiaquia

Les proves genètiques són cares i només tenen sentit quan hi ha una simptomatologia clara o situacions de risc per tenir familiars directes que siguin celíacs i, per exemple, símptomes extraintestinals com cefalees, cansament, anèmia ferropènica, etc. Aquest tipus de proves s’han de fer seguint un protocol de diagnòstic precoç de la celiaquia sota supervisió d’un professional qualificat.

La prova serològica per detectar anticossos (anti-tTG, anti-EMA, anti-DGP), a diferència de la prova genètica, aporta resultats que poden ser canviants en el temps. Una persona amb EC i amb test genètic positiu pot oferir un resultat negatiu de la prova serològica. Bé perquè no ha desenvolupat la malaltia, bé perquè està en una dieta lliure de gluten des de fa algun temps. Per tant tampoc és determinant per si sola.

La biòpsia intestinal és la prova més fiable. Es mesura segons l’escala de Marsh. Si tenim Marsh 3 (a, b o c), és pràcticament segur que som celíacs, si tenim Marsh 1 o 2 pot haver sospita de celiaquia, però no és determinant. Hi pot haver persones amb Marsh I o II en un estadi asimptomàtic que de sobte presenten símptomes o no els presenten mai. Cal recordar que si la biòpsia és positiva i el test genètic també, llavors el diagnòstic de celiaquia està confirmat, però en uns pocs casos, pot haver test genètic negatiu amb Marsh positiu i no caldria descartar el diagnòstic de celiaquia.

Per acabar, les proves d’intolerància alimentària no celíaca (com les proves IgG) no estan validades per cap societat mèdica especialitzada. Cap d’aquestes proves, per molt que s’ofereixin en farmàcies, hospitals privats, clíniques o en llocs inversemblants com perruqueries (sí, sí, perruqueries), estan reconegudes per la sanitat pública. Totes les seves promeses de curacions miraculoses i altres panacees no tenen cap base científica validada. La millora que alguns individus relaten haver tingut té a veure amb el canvi de dieta i hàbits, i si això, per sort, es fa bé i dura en el temps, la millora pot arribar a instaurar-se. Encara que el normal són les recaigudes, més que menys ràpides. Literalment, aquestes proves són una presa de pèl i de diners.

Bibliografia

Castillejo de Villasante G, Fernández-Bañares F, Esteve-Comas M, Mascort JJ, Ortola E, Villar-Balboa I, et al. Document de consens sobre la malaltia celíaca a Catalunya. Scientia; 2016.
Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C, Ciclitira PJ, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: Guidelines from the British society of gastroenterology. Gut. 2014; 63(8): p. 1210-28.
Kucek LK, Veenstra LD, Amnuaycheewa P, Sorrells ME. A Grounded Guide to Gluten : How Modern Genotypes and Processing Impact Wheat Sensitivity. 2015; 14: p. 285-302.
Green PHR. CDF: what is all about? [Video]. Chicago University CDF USA; 2016 [consultado 10 de febrero de 2018] 21 minutos 51 segundos Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=CNaLBtDZQqs&feature=youtu.be
Salentijn EMJ, Mitea DC, Goryunova S V., van der Meer IM, Padioleau I, Gilissen LJWJ, et al. Celiac disease T-cell epitopes from gamma-gliadins: immunoreactivity depends on the genome of origin, transcript frequency, and flanking protein variation. BMC Genomics. 2012; 13.
Celiacos [Internet]. Madrid; Federación de Asociaciones de Celiacos de España; 2016. [actualizado 2016; citado 24 setiembre 2018] Que significa la escala de Marsh. Disponible en: http://www.celiacos.org/blog/item/1035-que-significa-la-escala-de-marsh.html
Elli L, Zini E, Tomba C, Bardella MT, Bosari S, Conte D, et al. Histological evaluation of duodenal biopsies from coeliac patients: The need for different grading criteria during follow-up. BMC Gastroenterol; 2015; 15(1): p. 1-7.

Anatomia d’un gra de blat

Pell externa o pericarpi: col·loquialment anomenat segó. És la part més dura del gra. Es compon bàsicament de fibra i minerals com el magnesi, potassi, calci, sodi i ferro. Els minerals que conté, en principi no son assimilables per el cos humà però si panifiquem el pa correctament amb una llarga fermentació i una bona massa mare, aleshores sí que son assimilables. Si el moliner elimina aquesta part del gra, tindrem una farina pobre en minerals i en fibra.

La capa proteica és una finíssima pel·lícula que recobreix el gra i l’uneix al segó. Tot i ser pràcticament inapreciable, la seva composició a base d’enzims i proteïnes solubles (albúmines i globulines) es de gran importància, doncs entre d’altres qualitats, tenen un baix pes molecular i es dissolen ràpidament en aigua. Per això es troben prop del segó. Son proteïnes fàcilment assimilables per el nostre organisme.

El endosperma o nucli està format per proteïnes insolubles (el gluten) i els sucres midó i cel·lulosa.

Les proteïnes insolubles es troben majoritàriament en el endosperma, en les unions dels glòbuls de midó, compartimentats per parets de cel·lulosa. En paraules de Jean François (agricultor i forner de la Confédération Payssane) “avui en dia vivim en una dictadura de les proteïnes”. El forner demana més proteïnes al moliner i aquest en demana més a l’agricultor, però quin tipus de proteïnes? Tenim les solubles en aigua i les insolubles. Les insolubles son les que anomenem gluten i es composen de glutenines i gliadines. Son molècules molt grans i complexes, es classifiquen segons el seu pes molecular. La majoria de les proteïnes de reserva, les insolubles, es troben a l’endosperma, entre els glòbuls de midó.

Midó i cel·lulosa: tot i que el midó ocupa ¾ partes del gra de blat, les parts més importants son la capa proteica i el germen. Aquesta afirmació no exclou la certesa de que el midó aporta calories i energia. El midó és un sucre d’absorció lenta que es troba compartimentat per parets de cel·lulosa. La cel·lulosa reté l’aigua i no s’absorbeix en l’organisme humà.

El germen es composa d’àcids grassos insaturats de molt bona qualitat, minerals, antioxidants, enzims, vitamines del grup B i vitamina E. El gra està fet per crear vida i aquesta energia es troba dins el gra. Quan es creen les condicions adequades, la capa proteica (aleurona i hialina) i el segó, son absorbits per el midó i es posen al servei del germen.

La proporció dels elements que conformen un gra de blat varia significativament segons la varietat, el terreny i el clima. Així podem trobar que una mateixa llavor plantada en dos terrenys diferents ens donarà diferents proporcions dels seus elements o que una llavor d’espelta petita té significativament menys gluten i més proteïnes solubles que una llavor de blat modern entre moltes altres diferències. A més, depenent de com s’hagi processat aquest blat en farina i de com el panifiquem també aprofitarem més o menys els seus nutrients.

Triticum monococcum

Camp d’espelta petita a Gallecs Barcelona. (Albert Bruno, 2017)

Comencem la història dels blats pel més antic, el triticum monococcum també conegut com espelta petita a Catalunya, escaña menor al nord de la península ibèrica, petit épeautre a França o enkir a gran part d’Europa occidental.

L’espelta petita és l’única varietat diploide, o sigui que té només un parell de cromosomes. Això, com veurem més endavant, la fa molt especial.

Va ser el primer blat domesticat, per tant és descendent directe de varietats de blat silvestre. L’inici del seu cultiu difereix segons les fonts i se situa entre els anys 7000 i 10000 a.c. És originària de Mesopotàmia, més concretament de la regió que avui en dia ocupen gran part de Turquia i petites parts d’Irak i Iran (1). S’ha conservat sense alteracions significatives gràcies a la seva baixa rendibilitat (tot i que en sòls pobres, on altres espècies de blats no rendeixen gens, l’espelta petita sobreviu), al fet que és un blat vestit i per tant costa més de processar a farina, a la baixa proporció de gluten i a l’obstinació d’uns pocs pagesos en diversos indrets del món. Des de fa uns anys s’ha fet més coneguda però el seu preu, considerablement més elevat que altres blats més moderns, evita que es popularitzi.

Tot i això l’espelta petita guarda grans virtuts per a qui se li apropa. Al tenir només dos jocs de 7 cromosomes cadascun, és el blat que presenta menys elements amb capacitat al·lergènica. L’espelta petita només conté el parell de cromosomes AA i això vol dir, com mostren diversos estudis i articles científics, per exemple l’aticle A Grounded Guide to Gluten: How Modern Genotypes and Processing Impact Wheat Sensitivity (2), que conté significativament i en comparació amb els blats moderns:

Menys α-gliadines immunogèniques que provoquen una resposta immunitària.
Menys inhibidors de l’amilasa tripsina, que dificulten la digestió del midó que conté el gra.
Menys reactivitat amb la immunoglobulina E (IgE), per tant menys capacitat al·lergènica.

Resumint, de totes les varietats de blat, tot i que alguna varietat antiga pot presentar puntualment menor quantitat d’algun element immunogènic o al·lergènic, l’espelta petita és la que presenta menys efectes negatius per la nostra salut (3). Si bé al contenir gluten no és apta per celíacs, sí que ho és per intolerants no celíacs (4), per la gran majoria d’al·lèrgics al blat i per qualsevol persona que vulgui cuidar el seu intestí.

Com sempre, si volem gaudir de les seves virtuts i potenciar els seus efectes beneficiosos per al nostre intestí, el millor és menjar el gra sencer o obtenir una farina 100% integral i fermentar-la amb una bona massa mare per un llarg temps. Si la fermentem amb llevats ràpids els seus beneficis i digestibilitat es veuran molt reduïts, i si a més la barregem amb blats moderns, com es fa a molts forns, deixa de ser apte per als intolerants no celíacs. Aquest punt és molt important tant per l’espelta petita com per la resta de blats, ja que la qualitat de la matèria prima i de la fermentació són determinants per a la bona hidròlisi i transformació tant del gluten com dels demés components del blat. Una fermentació ràpida i farines refinades, a part d’altres factors, no produeixen cap canvi favorable a la farina i per tant aquesta és potencialment molt més agressiva per al nostre organisme.

Un pa fet amb farina d’espelta petita 100% integral i una bona massa mare, serà un pa que no serà massa crescut ni estarà inflat i la molla serà tupida. El seu gluten és més dèbil i està present en menor quantitat que en els blats moderns. La diferència amb aquests és abismal, però l’espelta petita té unes notes de sabor ben diferents a la homogeneïtat del blat modern, el seu color ataronjat ens indica que és una farina rica en betacarotens i és amb diferència molt més amable amb la nostra digestió que qualsevol blat modern.

Bibliografia

Harlan JR, Zohary D. Distribution of Wild Wheats and Barley. T. Science. 1966; 153(3740): p.1074-80.
Kucek LK, Veenstra LD, Amnuaycheewa P, Sorrells ME. A grounded guide to gluten how modern genotypes and processing impact wheat sensitivity. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2015; 14(3): p.285-302.
De Lorgeril M, Salen P. Gluten and wheat intolerance today: Are modern wheat strains involved? Int J Food Sci Nutr. 2014; 65(5): p.577-81.
Zanini B, Villanacci V, Leo L De, Lanzini A. Triticum monococcum in patients with celiac disease : a phase II open study on safety of prolonged daily administration. 2015: p.1027-9.