CELIAQUIA

Al document de consens sobre la malaltia celíaca (EC) a Catalunya, se la defineix de la següent manera: “LA EC és una forma d’enteropatia de mecanisme immunitari desencadenada pel consum de gluten en persones genèticament predisposades” (1). Fins a 1980 es considerava una malaltia que, llevat d’excepcions, només afectava nens. Avui dia se sap que pot afectar a qualsevol edat (2).

La EC té una prevalença del 1% a occident (2), encara que existeixen variacions segons el país i altres fonts assenyalen una prevalença del 0,5 – 2% de la població (3). En el que sí hi ha un consens ferm és en que aproximadament la meitat dels pacients celíacs no estan diagnosticats, com assenyala el doctor Peter H. R. Green del Celiac Disease Center de la Universitat de Columbia (4). Això resulta en un gran nombre de pacients no diagnosticats o mal diagnosticats, saltant de consulta en consulta amb el malestar a sobre.

Símptomes

Alguns d’ells son (2–4):

Símptomes digestius	Símptomes extradigestius
Diarrea: es comú tenir episodis de forta diarrea, o esteatorrea (greix a les femtes).	Pèrdua de pes
Estrenyiment: poden aparèixer episodis d’estrenyiment entre els de diarrea.	Anèmia ferropènica
Mala absorció intestinal deguda a l’atrofia de les vellositats y altres factors.	Neuropatia
Dolor abdominal més o menys intens.	Cefalea, migranyes
Inflor abdominal produïda per distensió de l’intestí y acumulació de gasos.	Atàxia (pèrdua de coordinació)
Gasos	Dermatitis, èczemes
Reflux	Infertilitat
Vòmits y nàusees	Osteoporosis, diabetis

Els símptomes i intensitat varien molt entre individus i són semblants a altres condicions com la intolerància a la fructosa o la síndrome de l’intestí irritable. La variabilitat es deu a diversos factors com la quantitat de gluten, la tolerància de la persona, l’estat emocional, l’estat de la mucosa i de les vellositats intestinals, etc.

Aquesta variabilitat i conjunt de símptomes compartits per altres malalties fan, juntament amb el desconeixement d’alguns professionals, que la celiaquia sigui moltes vegades mal diagnosticada.
Adaptat de: joshya/Shutterstock.com

Diagnòstic de la celiaquia

Perquè hi hagi EC és condició necessària que la persona tingui gens d’antígens leucocitaris humans (HLA) -DQ2 i -DQ8 i sobretot atròfia de les vellositats intestinals. Només en un petit percentatge de persones celíaques existeix atròfia de les vellositats intestinals sense gens HLA-DQ2 o DQ8. En individus celíacs, certs fragments (pèptids) del gluten, activen el nostre sistema immunitari i estimulen la resposta intervinguda per cèl·lules T (5). Es produeix llavors el dany tissular en les vellositats intestinals amb la seva característica atròfia, que es mesura per l’escala de Marsh, on 0 és absència d’atròfia i 3 (subdividit en 3a, 3b i 3c) presència d’atròfia severa.

Histologia de duodè que presenta MARSH IIIc a l’esquerra de la imatge i MARSH IIIa en la dreta. Font: Histological evaluation of duodenal biòpsies (7).

Tot i així, pot haver-hi persones amb Marsh 1 o 2 que presentin problemes de malabsorció més greus que altres de tipus Marsh 3 i viceversa (6). A més, en un mateix intestí conviuen diferents graus de lesió (7).

Es calcula que entre el 30-40% de la població presenta gens HLA -DQ2 o -DQ8, però això no vol dir que tots siguin celíacs. Com deia, es calcula que persones amb EC representen l’1% de la població. Per tant, pot haver persones amb presència de gens d’EC que no tenen per què ser celíaques. Dit d’una altra manera, la genètica només indica risc, no és determinant.

Per tant, si els resultats d’una prova d’anticossos o de detecció genètica són positius, es realitzarà una biòpsia intestinal, que és la prova més important per diagnosticar o descartar EC.

Què fa que una persona amb els gens d’EC no desenvolupi EC i una altra sí?

No se sap amb certesa, però pot ser que la dieta, els blats moderns, les tècniques industrials de panificació i l’excés de gluten, entre d’altres factors ambientals i emocionals, tinguin un paper important, com apunten diversos investigadors. A més, hi ha altres gens involucrats en l’EC, uns 40, amb diferents intensitats en la seva definició. Encara queda molt per aprendre sobre aquesta malaltia. En qualsevol cas, no hi ha cap cereal amb gluten apte per a celíacs.

Proves de celiaquia

Les proves genètiques són cares i només tenen sentit quan hi ha una simptomatologia clara o situacions de risc per tenir familiars directes que siguin celíacs i, per exemple, símptomes extraintestinals com cefalees, cansament, anèmia ferropènica, etc. Aquest tipus de proves s’han de fer seguint un protocol de diagnòstic precoç de la celiaquia sota supervisió d’un professional qualificat.

La prova serològica per detectar anticossos (anti-tTG, anti-EMA, anti-DGP), a diferència de la prova genètica, aporta resultats que poden ser canviants en el temps. Una persona amb EC i amb test genètic positiu pot oferir un resultat negatiu de la prova serològica. Bé perquè no ha desenvolupat la malaltia, bé perquè està en una dieta lliure de gluten des de fa algun temps. Per tant tampoc és determinant per si sola.

La biòpsia intestinal és la prova més fiable. Es mesura segons l’escala de Marsh. Si tenim Marsh 3 (a, b o c), és pràcticament segur que som celíacs, si tenim Marsh 1 o 2 pot haver sospita de celiaquia, però no és determinant. Hi pot haver persones amb Marsh I o II en un estadi asimptomàtic que de sobte presenten símptomes o no els presenten mai. Cal recordar que si la biòpsia és positiva i el test genètic també, llavors el diagnòstic de celiaquia està confirmat, però en uns pocs casos, pot haver test genètic negatiu amb Marsh positiu i no caldria descartar el diagnòstic de celiaquia.

Per acabar, les proves d’intolerància alimentària no celíaca (com les proves IgG) no estan validades per cap societat mèdica especialitzada. Cap d’aquestes proves, per molt que s’ofereixin en farmàcies, hospitals privats, clíniques o en llocs inversemblants com perruqueries (sí, sí, perruqueries), estan reconegudes per la sanitat pública. Totes les seves promeses de curacions miraculoses i altres panacees no tenen cap base científica validada. La millora que alguns individus relaten haver tingut té a veure amb el canvi de dieta i hàbits, i si això, per sort, es fa bé i dura en el temps, la millora pot arribar a instaurar-se. Encara que el normal són les recaigudes, més que menys ràpides. Literalment, aquestes proves són una presa de pèl i de diners.

Bibliografia

Castillejo de Villasante G, Fernández-Bañares F, Esteve-Comas M, Mascort JJ, Ortola E, Villar-Balboa I, et al. Document de consens sobre la malaltia celíaca a Catalunya. Scientia; 2016.
Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C, Ciclitira PJ, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: Guidelines from the British society of gastroenterology. Gut. 2014; 63(8): p. 1210-28.
Kucek LK, Veenstra LD, Amnuaycheewa P, Sorrells ME. A Grounded Guide to Gluten : How Modern Genotypes and Processing Impact Wheat Sensitivity. 2015; 14: p. 285-302.
Green PHR. CDF: what is all about? [Video]. Chicago University CDF USA; 2016 [consultado 10 de febrero de 2018] 21 minutos 51 segundos Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=CNaLBtDZQqs&feature=youtu.be
Salentijn EMJ, Mitea DC, Goryunova S V., van der Meer IM, Padioleau I, Gilissen LJWJ, et al. Celiac disease T-cell epitopes from gamma-gliadins: immunoreactivity depends on the genome of origin, transcript frequency, and flanking protein variation. BMC Genomics. 2012; 13.
Celiacos [Internet]. Madrid; Federación de Asociaciones de Celiacos de España; 2016. [actualizado 2016; citado 24 setiembre 2018] Que significa la escala de Marsh. Disponible en: http://www.celiacos.org/blog/item/1035-que-significa-la-escala-de-marsh.html
Elli L, Zini E, Tomba C, Bardella MT, Bosari S, Conte D, et al. Histological evaluation of duodenal biopsies from coeliac patients: The need for different grading criteria during follow-up. BMC Gastroenterol; 2015; 15(1): p. 1-7.

Anatomia d’un gra de blat

Pell externa o pericarpi: col·loquialment anomenat segó. És la part més dura del gra. Es compon bàsicament de fibra i minerals com el magnesi, potassi, calci, sodi i ferro. Els minerals que conté, en principi no son assimilables per el cos humà però si panifiquem el pa correctament amb una llarga fermentació i una bona massa mare, aleshores sí que son assimilables. Si el moliner elimina aquesta part del gra, tindrem una farina pobre en minerals i en fibra.

La capa proteica és una finíssima pel·lícula que recobreix el gra i l’uneix al segó. Tot i ser pràcticament inapreciable, la seva composició a base d’enzims i proteïnes solubles (albúmines i globulines) es de gran importància, doncs entre d’altres qualitats, tenen un baix pes molecular i es dissolen ràpidament en aigua. Per això es troben prop del segó. Son proteïnes fàcilment assimilables per el nostre organisme.

El endosperma o nucli està format per proteïnes insolubles (el gluten) i els sucres midó i cel·lulosa.

Les proteïnes insolubles es troben majoritàriament en el endosperma, en les unions dels glòbuls de midó, compartimentats per parets de cel·lulosa. En paraules de Jean François (agricultor i forner de la Confédération Payssane) “avui en dia vivim en una dictadura de les proteïnes”. El forner demana més proteïnes al moliner i aquest en demana més a l’agricultor, però quin tipus de proteïnes? Tenim les solubles en aigua i les insolubles. Les insolubles son les que anomenem gluten i es composen de glutenines i gliadines. Son molècules molt grans i complexes, es classifiquen segons el seu pes molecular. La majoria de les proteïnes de reserva, les insolubles, es troben a l’endosperma, entre els glòbuls de midó.

Midó i cel·lulosa: tot i que el midó ocupa ¾ partes del gra de blat, les parts més importants son la capa proteica i el germen. Aquesta afirmació no exclou la certesa de que el midó aporta calories i energia. El midó és un sucre d’absorció lenta que es troba compartimentat per parets de cel·lulosa. La cel·lulosa reté l’aigua i no s’absorbeix en l’organisme humà.

El germen es composa d’àcids grassos insaturats de molt bona qualitat, minerals, antioxidants, enzims, vitamines del grup B i vitamina E. El gra està fet per crear vida i aquesta energia es troba dins el gra. Quan es creen les condicions adequades, la capa proteica (aleurona i hialina) i el segó, son absorbits per el midó i es posen al servei del germen.

La proporció dels elements que conformen un gra de blat varia significativament segons la varietat, el terreny i el clima. Així podem trobar que una mateixa llavor plantada en dos terrenys diferents ens donarà diferents proporcions dels seus elements o que una llavor d’espelta petita té significativament menys gluten i més proteïnes solubles que una llavor de blat modern entre moltes altres diferències. A més, depenent de com s’hagi processat aquest blat en farina i de com el panifiquem també aprofitarem més o menys els seus nutrients.

Triticum monococcum

Camp d’espelta petita a Gallecs Barcelona. (Albert Bruno, 2017)

Comencem la història dels blats pel més antic, el triticum monococcum també conegut com espelta petita a Catalunya, escaña menor al nord de la península ibèrica, petit épeautre a França o einkorn a gran part d’Europa occidental.

L’espelta petita és l’única varietat diploide, o sigui que conté el genoma A duplicat (AA). Cada genoma té un joc de 7 cromosomes, per tant té 14 cromosomes en total. Els blats tetraploides combinen els genomes AABB (28 cromosomes) i els hexaploides els genomes AABBDD (42 cromosomes). Això, com veurem més endavant, fa l’espelta petita molt especial.

Va ser un dels primers blats domesticats, per la qual cosa és descendent directe de varietats de blat silvestre. L’inici del seu cultiu difereix segons les fonts i se situa entre els anys 7000 i 10.000 aC. És originari del Creixent Fèrtil, més concretament del sud-est de Turquia (1).

S’ha conservat sense alteracions significatives gràcies a diversos factors: la seva baixa rendibilitat (tot i que en sòls pobres o en anys de sequera, on altres espècies de blat no rendeixen gens, l’espelta petita pot sobreviure), el fet que sigui un blat vestit i, per tant, més laboriós de processar en farina, i la seva menor adaptació als estàndards productius de la indústria moderna.

A aquests factors s’hi afegeix una significativament menor selecció agronòmica al llarg del temps, en comparació amb els blats moderns, així com el manteniment del seu cultiu gràcies a l’obstinació d’uns pocs pagesos en diversos indrets del món.

En les darreres dècades ha guanyat certa notorietat, però el seu preu considerablement més elevat, el desconeixement en el seu maneig i panificació, i el resultat final —allunyat dels patrons habituals actuals de la panificació amb blats moderns— en limiten encara la popularització.

Tot i això, l’espelta petita guarda grans virtuts per a qui s’hi apropa. El fet de conservar únicament dos jocs de set cromosomes fa que, en comparació amb els blats moderns, presenti un perfil proteic, i d’altres components, diferent. Diversos estudis científics, entre ells l’article de revisió A Grounded Guide to Gluten: How Modern Genotypes and Processing Impact Wheat Sensitivity (2), descriuen que conté:

Menys α-gliadines immunogèniques que provoquen una resposta immunitària.
No conté el pèptid immunodominant 33-mer, considerat el més immunogènic dels pèptids implicats en la malaltia celíaca.
Menys inhibidors de l’amilasa-tripsina (ATI), que poden dificultar la digestió i desencadenar respostes inflamatòries en persones susceptibles.
Menys reactivitat amb la immunoglobulina E (IgE), per tant menys capacitat al·lergènica.

Resumint, de totes les varietats de blat cultivades, tot i que alguna varietat antiga pot presentar puntualment menor quantitat d’algun element immunogènic o al·lergènic, l’espelta petita és la que presenta el perfil immunogènic més baix descrit entre les espècies estudiades fins ara. Una característica que deriva en gran part del fet de ser l’únic blat diploide conservat sense hibridacions posteriors (3). Si bé en contenir gluten no és apta per celíacs, diversos estudis observacionals suggereixen una possible millor tolerabilitat de cereals antics en pacients amb sensibilitat al blat no celíaca, incloent-hi Triticum monococcum, tot i que l’evidència preliminar i la resposta és individual (4).

Com sempre, si volem gaudir de les seves virtuts i potenciar els seus efectes beneficiosos per al nostre intestí, el millor és menjar el gra sencer o obtenir una farina 100% integral i fermentar-la amb una bona massa mare per un llarg temps. Si la fermentem amb llevat ràpid (“de forner”) reduirem significativament la degradació de gluten, ATI i FODMAPs que s’aconsegueix durant una fermentació llarga amb massa mare i els seus beneficis i digestibilitat es veuran molt reduïts. I si a més, la barregem amb blats moderns, com es fa massa vegades, es redueixen bona part dels seus avantatges i, entre d’altres, deixa de ser apte per les persones amb sensibilitat no celíaca. Aquest punt és molt important tant per l’espelta petita com per la resta de blats, ja que la qualitat de la matèria primera i de la fermentació són determinants per a la bona hidròlisi i transformació tant del gluten com de la resta de components del blat. Una fermentació ràpida i farines refinades, a part d’altres factors, no produeixen cap canvi favorable a la farina i, per tant, aquesta és potencialment molt més agressiva per al nostre organisme.

Un pa fet amb farina d’espelta petita 100% integral i una bona massa mare, serà un pa que no serà massa crescut ni estarà inflat i la molla serà tupida. El seu gluten, en comparació amb els blats moderns, és més dèbil, el que és positiu per la nostra salut. La diferència és abismal i a més, l’espelta petita té unes notes de sabor ben diferents i singulars, en comparació a la homogeneïtat del blat modern, el seu color ataronjat ens indica que és una farina rica en carotenoides, especialment betacarotens i és, amb diferència, més amable amb la nostra digestió que qualsevol blat modern. Un regal per qualsevol persona que vulgui cuidar el seu intestí gaudint d’un sabor únic.

Moltes persones que refereixen problemes digestius amb els blats moderns expliquen una millor tolerància a l’espelta petita, especialment quan es consumeix en forma de pa elaborat amb farina integral molta a la pedra i una fermentació llarga amb massa mare. Així i tot, la resposta és individual i dependrà de l’estat de la microbiota, de la barrera intestinal i del mecanisme específic de la sensibilitat.

Bibliografia

Harlan JR, Zohary D. Distribution of Wild Wheats and Barley. T. Science. 1966; 153(3740): p.1074-80.
Kucek LK, Veenstra LD, Amnuaycheewa P, Sorrells ME. A grounded guide to gluten how modern genotypes and processing impact wheat sensitivity. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2015; 14(3): p.285-302.
De Lorgeril M, Salen P. Gluten and wheat intolerance today: Are modern wheat strains involved? Int J Food Sci Nutr. 2014; 65(5): p.577-81.
Seidita A, Mansueto P, Giuliano A, Chiavetta M, Mandreucci F, Soresi M, et al. Potential tolerability of ancient grains in non-celiac wheat sensitivity patients: A preliminary evaluation. Front Med (Lausanne). 2022;9:995019. doi:10.3389/fmed.2022.995019.